Рекомендации по прекращению приема глюкокортикоидов
Считается, что краткосрочное лечение ГКС обычно не приводит к подавлению оси HPA (гипоталамус-гипофиз-надпочечники) и постепенное снижение дозы ГКС в этом случае не является необходимым, если только оно не вызывает внезапного обострения симптомов заболевания. Однако исследования показывают, что у некоторых больных даже несколько дней лечения препаратами ГКС приводят к гистологическим изменениям в коре надпочечников (снижение массы и нарушение функции) и могут привести к индуцированному синдрому отлучения надпочечников ГКС.
Медикаментозная терапия глюкокортикоидами
С целью снижения риска острой надпочечниковой недостаточности — опасного для жизни состояния, связанного с внезапным прекращением приема ГКС, рекомендуется постепенно снижать дозы этих препаратов. Существует много режимов отлучения от ГКС в зависимости от фармакокинетических и фармакодинамических свойств, типа, дозы, силы, продолжительности действия, степени связывания белка или метаболизма ГКС. Пациенты, получавшие препарат длительного действия, на первой стадии могут заменить препарат на лекарство с более короткой продолжительностью действия, а затем постепенно снижать дозу.
В случаях сомнений выполняют тест на стимуляцию АКТГ и кортизола с использованием кортиколиберина или синтетического кортикотропина. Отсутствие или незначительное повышение уровня кортизола свидетельствует о недостаточной функции коры надпочечников
Но важно знать, что теста, позволяющего на 100% предсказать риск надпочечниковой недостаточности у пациентов, получавших ГКС, не существует
Источники
- Gerstein NS, Schulman PM, Gerstein WH et al.: Должны ли пациенты продолжать терапию аспирином периоперационно? Клиническое влияние синдрома отмены аспирина. 2012; 255: 811-819.
- Hansson EC, Malm CJ, Hesse C et al.: Восстановление функции тромбоцитов после отмены тикагрелора у пациентов, ожидающих срочной коронарной операции, 2017;
- Dinsen S, Baslund B, Klose M et al.: Почему отмена глюкокортикоидов иногда может быть столь же опасной, как и само лечение.
Продолжение статьи
- Часть 1. Абстинентный синдром после приема лекарств;
- Часть 2. Последствия резкого прекращения приема бета-адреноблокаторов, клонидина, статинов;
- Часть 3. Осложнения после прекращения приема антикоагулянтов и глюкокортикоидов;
- Часть 4. Чем заканчивается резкий отказ от ингибиторов протонной помпы (ИПП);
- Часть 5. Чем опасно прерывание лечения СИОЗС, бензодиазепинами, опиоидными анальгетиками.
Зачем выписывают глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды (ГКС) — это гормоны, вырабатываемые в естественных условиях корой надпочечников
Препараты ГКС служат важной частью фармакотерапии многих воспалительных, аллергических и иммунологических заболеваний. Вот лишь некоторые возможные эффекты глюкокортикоидов:
- снижают уровень лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, базофилов в крови, усиливая образование нейтрофилов;
- оказывают противошоковое действие, включая облегчение боли;
- повышают уровень глюкозы, понижают чувствительность к инсулину;
- ускоряют катаболизм белков;
- повышают ассимиляцию жиров в тканях;
- способствуют задержке Na, Cl, воды и выведению K и Ca;
- тормозят воспалительные процессы и т. д.
Такие лекарства могут назначаться на длительный период, но их постоянное применение чревато риском развития серьезных побочных эффектов. Например, может начаться остеопороз, развиться язвы слизистых ЖКТ, гипергликемия, ожирение, катаракта и др.
Последствия отказа от ацетилсалициловой кислоты
Ацетилсалициловая кислота (ААС) необратимо подавляет выработку циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) в тромбоцитах. Это значит, что под воздействием аспирина тромбоциты больше никогда не смогут синтезировать этот фермент. ЦОГ-1 сможет производиться только новыми тромбоцитами, вырабатываемыми костным мозгом.
После однократного введения 75-300 мг аспирина возвращение полной активности COГ-1 во всех тромбоцитах занимает примерно 10 дней. На практике обычно наблюдается гораздо более быстрая нормализация функции тромбоцитов, измеряемая активностью ЦОГ-1 после прекращения приема ASA.
Это означает, что после 100% ингибирования (подавления) фермента, его активность увеличивается ежедневно на 10%, т.е. уже через 2 дня мы имеем активность около 20%. Когда активность циклооксигеназы-1 превышает 20%, тромбоциты восстанавливают свою агрегационную эффективность, то есть можно сказать, что антитромбоцитарного действия уже нет. Следовательно, разовый прием препарата неэффективен.
Помимо участия тромбоцитов в процессе свертывания крови, стоит отметить, что они могут инициировать образование атеросклеротически-тромботических бляшек. Роль тромбоцитов в формировании атеросклероза доказана и связана с активацией лейкоцитов. Поэтому эти элементы важны как при гемостазе, так и при воспалении. Известен «феномен возврата тромбоцитов», связанный с перепроизводством тромбоксана и нарушением фибринолиза.
Полезный антитромбоцитарный эффект АСК возникает при определенных дозах, тормозящих синтез тромбоксана А2. Введение ацетиллсалициловой кислоты в более высоких дозах ингибирует образование сосудорасширяющего простациклина.
«Эффект возврата» более выражен при приеме низких доз АСК, поскольку увеличивается выработка тромбоксана и снижается уровень простациклин. Прекращение приема аспирина может увеличить риск тромбоэмболических осложнений по сравнению с относительно низким риском развития кровотечения, если лечение АСК продолжается.
Как образуются тромбы
Последний рабочий день
Утром Вася написал задание и я отправилась выполнять. Оделась потеплее, так как снова придётся много времени провести на улице. Нужно было приехать на один район и пособирать спрятанные другим курьером клады. Лучше б дали мои собрать, я все помню, а тут искать надо.
Адреса и фотки с кружочками и стрелочками были не всегда понятны. Например, зимой клад могут закапывать в снег, а летом делать прикоп в земле. Что в снегу хоть бери лопату и разгребай, что в земле… Перчатки не ношу с детства терпеть не могу этот аксессуар и этот факт сыграл со мной злую шутку. И я сейчас не про снег, типа холодно разгребать без перчаток, не, не.
Проблема в том, что когда курьер прятал клад со снегом и местом всё было в порядке, а потом собачка ГНК (ГосНаркоКонтроль), почуяв бяку, решила её пометить для хозяина))) шутка, просто на фото в кружочке был клад и никакой мочи, а на деле, копайся в моче, Ленок, скажи спасибо, что не поносик…
места где прячут закладки
Рекомендации по прекращению приема антикоагулянтов
В клинической практике доступны более новые, более мощные ингибиторы рецепторов P2Y12: тикагрелор (обратимый) и прасугрел (необратимый), которые предпочтительнее клопидогреля, например, из-за более быстрого начала действия. Из-за необратимого действия прасугрела, возвращение активности тромбоцитов после прекращения действия происходит позже, чем после прекращения приема тикагрелора.
Применение обратимых ингибиторов связано с более быстрым возвращением гемостаза, что немаловажно в случае, например, срочной операции или внезапного кровотечения. Кроме этого, на сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что прекращение терапии тикагрелором или прасугрелем в соответствии с руководящими принципами вызывает «эффект возврата»
С другой стороны, повышенный риск сердечно-сосудистых событий в первую очередь связан с пациентами, которые преждевременно завершили терапию ингибиторами рецепторов P2Y12.
В руководящих принципах рекомендуется прекратить прием клопидогреля или тикагрелора за 5 дней до запланированного лечения, хотя эти два препарата различаются по фармакокинетике и фармакодинамике.
Последствия отказа от глюкокортикоидов
Незамещение глюкокортикоидов связано с гипоталамико-гипофизарно-надпочечниковым (HPA) ингибированием (подавлением). Экзогенные ГКС ингибируют кортикотропин-рилизинг-гормон (CRH) и кортикотропин (адренокортикотропный гормон, АКТГ) на основе отрицательной обратной связи.
Глюкокортикоиды
АКТГ отвечает за секрецию кортизола и оказывает трофическое действие на надпочечники. Угнетение секреции АКТГ приводит к гипоплазии или даже атрофии надпочечников, что в случае внезапной отмены ГКС может спровоцировать острую надпочечниковую недостаточность.
Резкое прекращение приема ГКС может также закончиться обострением симптомов основного заболевания и появлением неспецифических симптомов отмены — анорексии, слабости, тошноты, рвоты, болей в животе, мышечно-суставной боли, лихорадки, низкого кровяного давления.
В механизме формирования этих симптомов постулируется снижение центральной трансмиссии норадреналина и дофаминергических веществ, повышение концентрации цитокинов, простагландинов, возопрессина.
Системный прием ГКС в однократной утренней дозе или иногда через день снижает риск атрофии надпочечников, но не устраняет ее полностью. Такая побочная реакция может возникать при приеме некоторых ГКС (особенно преднизолона, бетаметазона или гидрокортизона), поэтому при гастроэнтерологических условиях по определенным показаниям предпочтителен будесонид.
Считается, что длительное применение ГКС в высоких дозах связано с более высоким риском ингибирования оси HPA, но возвращение ее функции показывает большие различия. Изменения реактивности оси HPA у отдельных пациентов могут быть связаны с однонуклеотидными полиморфизмами (SFP), возникающими в минерало- или глюкокортикоидных рецепторах.
У большинства пациентов после прекращения приема длительно применяемых экзогенных ГКС функция оси HPA нормализуется в течение нескольких недель. У некоторых людей повышение АКТГ наблюдается позже (в течение 2-5 месяцев), а полная нормализация уровня кортизола происходит через 6-24 месяца, что связано с более медленным восстановлением кортикальной ткани надпочечников.
В завершение истории
Собрала я с горем пополам все свёртки и поехала домой. Надо было их одним закладом куда то деть, но не было ни времени ни желания и я отдала весь этот клубок другу, которому и рассказала о своих приключениях. Развернув все свёртки, они оказались пустыми, значит, меня просто проверяли. Я написала Васе гневное письмо и поставила его в бан вместе со всей его свитой.
Что касается моих персональных данных, то они использованы нигде не были, кредит на меня никто не взял, да и не дали бы, я сама пробовала как-то взять… В тюрьму меня не посадили, да и не за что было бы, так как я «гонялась» за пустышками.
Читателям хочу сказать, не гонитесь за большими заработками. Там, где обещают большие деньги за короткий срок, обязательно мошенничество, лохотрон или история с подследственным уклоном. Зарабатывайте честно, умом, руками, головой.
Премного благодарна за интерес к моей статье, подписывайтесь на блог и вам придет подарок (Книгу «Деньги в интернете: 30 способов зарабатывать, сидя дома) на емайл почту. Отдаю ее своим подписчикам бесплатно, хотя на стороннем ресурсе она стоит 400 рублей (форма подписки в конце страницы под комментариями).
Кто такой кладмен и где прячут клад
Что такое закладка, то есть клад? Кладом и называют наркотик, свёрнутый в синюю или черную изоленту. Человек, закладывающий (прячущий) клад является закладчиком. Закладчик и кладмен — это одно и то же, просто слово «кладмен» является сленгом.
Если к вам в подъезд рвутся парнишки, которых вы ни разу до этого не видели, вполне может быть, что они пришли или сделать закладку в вашем подъезде или забрать уже заложенный «клад». В подъезде могут закинуть в почтовый ящик или за мусоропровод. Ещё (знакомый рассказывал) как то нашёл приклеенный на трубе свёрточек, сорвал его и выкинул в мусоропровод!
Как найти закладку
Если вы являетесь покупателем, то найти закладку достаточно легко, ведь вам присылают адрес, фото места с отметкой где именно искать. Если нужно, даже кидают геолокацию. Один мой хороший знакомый работает в такси и много раз натыкался на такие приключения, даже иной раз помогал горе — покупателю найти закладку.
Как-то раз он искал с клиентом несколько часов клад и так и уезжал клиент ни с чем, а таксист при этом оставался «в шоколаде». Посмотришь на таких ребят и думаешь, на кой им это надо? Столько денег всем раздать и в итоге ничего не получить, а если и получить, то только вред здоровью!!!
Есть много хитроумных способов как спрятать клад, однако в некоторых случаях кладмены нисколько не парятся и просто кидают на пол клад, быстро фоткают и уходят. Просто народ в большинстве своём непосвященный даже и не поймёт, что кусок изоленты может быть пипец как кому-то нужен, что этот кто-то приедет на такси среди ночи и носом будет землю рыть, чтоб найти заветный свёрточек.
закладка с насваем
История из жизни : как ловят наркоманов
Один знакомый парнишка (знакомый знакомого, назовём его Стас) небольшого возраста и недалёкого ума и жизненного опыта сидел как-то дома и скучал… Его друзья были любители покурить, айти что покурить и у них это успешно получалось и находились на это деньги. У Стаса же не было ни гроша.
Руководствуясь огромным желанием быть как они, как все из своего окружения, Стас начал искать в интернете (в даркнете, так называемом) как бы что замутить на халяву, то есть бесплатно. И нашёл то, что искал, в объявлении человек писал об акции, наркотик дают на пробу совершенно бесплатно. Ну, думает Стас, это как акция в магазине, попробуешь — понравится, купишь ещё, да побольше)))
Приехал Стас по адресу, забрал свой пробничек и счастливый уже бежал к выходу из подъезда, предвкушая как он будет рассказывать друзьям о халяве и о том какой он красавчик, намутил себе покурить. Да не тут то было… Как только Стас вышел из подъезда его встретили ребята, показали «корочки» и предложили проследовать за ними.
Вышел из тюрьмы Стас уже взрослым парнем и попал в ту же компанию. На «пробу» он не брал больше ничего, но вся эта история его так ничему и не научила… Значит, пойдёт пацан по зонам…
Последствия отказа от антитромботической терапии
Многие пациенты получают двойную антитромботическую терапию (аспирин и ингибитор P2Y12) после острых коронарных событий, что снижает риск тромбоэмболических осложнений, но связано с повышенным риском кровотечений, особенно в периоперационном периоде и в случае продления двойной терапии сверх рекомендуемого периода лечения.
Ингибиторы рецепторов P2Y12 подавляют АДФ-зависимую активацию тромбоцитов, но есть также исследования, предполагающие, что клопидогрель может ухудшать активацию тромбоцитов, связанную с арахидоновой кислотой, демонстрируя синергетические эффекты с АСК.
АДФ путем влияния фосфорилирования белка приводит к увеличению кальция в цитозоле, ингибирует образование цАМФ (циклический аденозинмоноф) и повышает концентрацию тромбоксана А2 в тромбоцитах. Выявлено, что противовоспалительные эффекты клопидогреля снижают экспрессию лиганда CD40 и CD62 P-селектина, которые присутствуют на активированных мембранах тромбоцитов.
После прекращения лечения клопидогрелем у многих пациентов отмечается чрезмерная активация тромбоцитов (в зависимости от фактора Виллебранда и т. д.) и увеличение маркеров воспаления, а также снижение ответа на АСК.
Некоторые ученые утверждали, что при прекращении приема клопидогреля «эффект возврата» особенно выражен в течение первых 90 дней и связан с потерей синергетического эффекта при АСК. Однако анализ более поздних исследований показал, что у стабильных пациентов после прекращения лечения клопидогрелем риска гиперреактивности тромбоцитов нет.
Зачем выписывают антикоагулянты и аспирин
Главная задача антикоагулянтов — угнетение активности коагуляционного гемостаза для предотвращения образования тромбов. Антикоагулянты прямого действия, например, гепарин, снижают активность тромбина в крови, а непрямого действия, например, варфарин, препятствуют образованию протромбина в печени.
Похожий результат дает и ацетилсалициловая кислота, но это лекарство относится к другой группе препаратов, так как действует на свойства крови за счет блокирования циклооксигеназы тромбоцитов и обладает широким спектром других эффектов, например, обезболивает и снимает температуру.
Аспирин в дозе 75-100 мг / день показан для первичной профилактики заболеваний сосудов и сердца людям, старше 50 лет. Принимать лекарства может длиться до 10 лет.
Таблетка аспирина
